Régionale Longue Distance - 15/08/2015 - Fiche d'inscription n°5

Course
Organisateur1907 - DORDOGNE ANIMATIONS LieuMonceaux /Dordogne (19)
Responsable
NomLaurent GASNOT Club7807 - GUYANCOURT ORIENTATION 78
Adresse2, quai Adrien Agnès - 93300 AUBERVILLIERS
Tel01.43.52.25.03 Emaillgasnot@free.fr
Coureurs
Nom Licence Puce Catégorie Circuit Inscription Pass'O Puce
MONTAGARD Frédéric 12379 780832 H40 Noir 8,00 €
MONTAGARD Grégoire 19708 9780701 H12 Bleu 4,00 €
SANCHEZ Georges 27414 1077815 H60 Violet court 8,00 €
TOTAL (3 inscrits) 20,00 € 0,00 € 0,00 €
Total
Inscriptions 20,00 €
Pass'O 0,00 €
Location de puces 0,00 €
Prestations 0,00 €
TOTAL A PAYER 20,00 €

Règlement financier à l'ordre de DORDOGNE ANIMATIONS ou par virement bancaire :
Titulaire : DORDOGNE ANIMATIONS - Objet : REGIONALE LD MONCEAUX 15-08-15
IBAN : FR7616806099396605446009196 - BIC/SWIFT : AGRIFRPP868
Banque : CREDIT AGRICOLE CENTRE FRANCE - Domiciliation : ARGENTAT

A retourner au plus tard le 7 août 2015 (cachet de la poste) à l'adresse suivante :
Dordogne Animations
6 rue Douvisis
19400 ARGENTAT
FRANCE